Prise en charge de l’obésité et du surpoids chez l’adulte

Par Nestlé Nutri Pro ®

La définition de l’obésité est anthropométrique et repose sur l’estimation de la masse grasse : le recours à des outils, parfois très simples comme l’indice de masse corporelle (IMC), voire un simple mètre ruban, permettent de définir le degré d’obésité. Les personnes ayant une obésité sont susceptibles de souffrir d’un certain nombre de pathologies graves. En plus des conséquences physiques, les conséquences peuvent être psychologiques et sociales. Le diagnostic établi, il est donc nécessaire de procéder à un bilan clinique, biologique et psychologique, ainsi qu’à l’identification des complications éventuelles. Retrouvez nos articles sur le surpoids et l’obésité chez l’adulte, chez l’enfant et l’adolescent.

Une prise en charge de l'obésité multifactorielle

Le traitement associe prioritairement des mesures diététiques, une activité physique régulière et le traitement spécifique à chaque complication.

Fixer des objectifs en fonction du niveau de surcharge pondérale

Il est utopique, voire dangereux, de donner le même objectif à tous les patients. Chaque projet de soins doit être adapté au patient. La perte de poids doit tenir compte des capacités physiques et psychologiques de chaque individu.

Il est rarement possible de ramener le poids au niveau d’un IMC < 25 kg /m² :

• cet objectif met en cause l’équilibre nutritionnel, somatique, psychologique et social
• la plupart des patients cessent de maigrir après une perte de poids moyenne de 5 à 10 %

Il existe des limites biologiques et psychologiques à la restriction alimentaire. C’est pour cela qu’il est nécessaire d’établir avec le patient des objectifs de perte de poids réalistes (en moyenne 1 à 2 kg/mois), en définissant des moyens adaptés.

• En cas d’obésité avec IMC ≤ à 40 kg/m², et sans comorbidités, l’objectif est d’obtenir une perte de poids de 5 à 15 % et son maintien à long terme à l’aide de conseils diététiques et nutritionnels, de modifications des habitudes de vie, et notamment une augmentation de l’exercice physique sans oublier l’accompagnement psychologique indispensable. ¹

• En cas de comorbidités, ou si l’IMC > 40 kg/m², l’objectif est de réduire le poids, et l’option de chirurgie doit être considérée en plus des conseils de prise en charge cités ci-dessus. ¹ Retrouvez nos articles sur les facteurs psychiques prédictifs d’échec ou de succès en chirurgie bariatrique et les risques de complications chirurgicales à connaître liées à la chirurgie bariatrique.

Dans tous les cas, la surveillance doit être régulière : un suivi mensuel est justifié au cours des premiers mois. Une perte de poids de 5 à 15 % est toujours réaliste et bénéfique pour la santé, mais arrêter l’augmentation de la prise de poids peut quelques fois déjà représenter un premier objectif important. ¹

Un contrat clair avec le patient

La réduction de poids initial n’est pas un objectif en soi : il faut durer et c’est ce contrat qu’il faut clarifier d’emblée avec le patient.
L’essentiel de la perte de poids peut être obtenue en quelques mois : c’est encourageant pour le patient, mais il doit savoir qu’il faudra tout faire pour conserver ce bénéfice à long terme.

Au delà du problème de poids, il faut donc envisager et prendre en considération les retentissements psychologiques de son obésité  et tenir compte des motivations et contraintes du patient

Les facteurs psychologiques et environnementaux sont souvent décisifs pour la réussite de la prise en charge. Il faut, par exemple, identifier les difficultés que le patient aura à suivre vos recommandations dans son contexte en connaissant préalablement :

• les antécédents d’obésité, de maladies métaboliques et vasculaires
• l’origine géographique qui fournit des informations sur le contexte socio-culturel
• l’origine ethnique qui peut orienter vers une prédisposition génétique
• le contexte familial et culturel : habitudes et comportement alimentaire.

La prise en charge nutritionnelle

Le contrôle des apports alimentaires et l’activité physique sont donc les éléments centraux du rééquilibrage énergétique.

La réduction des apports énergétiques ¹

Cet apprentissage se fait dans le cadre de l’éducation thérapeutique, où les premiers pas sont des mesures simples et personnalisées, adaptées au contexte et permettant au patient de retrouver une alimentation équilibrée et diversifiée :

• éviter de sauter des repas, cela favorise ultérieurement une remise en réserve de graisses plus importante par l´organisme et cela évite les grignotages entre les repas favorisés par la faim
• contrôler la taille des portions

• structurer les prises alimentaires en repas et collations en fonction des nécessités du mode de vie du patient : en général 3 repas principaux et une collation éventuelle
• manger suffisamment et lentement au moment des repas, ne pas se resservir
• ne pas manger debout mais assis, bien installé à une table, si possible dans la convivialité
• diversifier les repas en mangeant de tout : ne pas éliminer les aliments préférés mais en manger modérément. Toute exclusion alimentaire est de nature à aggraver les déséquilibres.
  L’utilisation de tables d’équivalence est très utile. Elles permettent au patient de varier ses menus et d’assumer la responsabilité de son alimentation.
• limiter la consommation d’aliments à forte densité énergétique, riches en lipides ou en sucres, et les boissons sucrées ou alcoolisées
• choisir des aliments de faible densité énergétique : fruits, légumes, produits laitiers écrémés ou allégés
• boire de l’eau
• rassurer le patient quant à son droit au plaisir de manger : le repas doit rester un moment de convivialité. Ne pas se marginaliser en prenant une alimentation trop différente de celle de sa famille ou de ses amis.

Conseils sur les repas

Pour les repas

• se consacrer au repas, être attentif à son assiette
• prêter attention aux sensations perçues lorsque l’on mange : est-ce acide, amer, sucré, chaud ?
• prêter attention aux signaux de rassasiement
• servir à l’assiette : remplir les assiettes avant de les amener sur la table
• déposer les couverts entre chaque bouchée en cas de tachyphagie
• utiliser des assiettes de diamètre standard pour obtenir une taille de portions adaptée

Conseils entre les repas

• éviter d’acheter ou de stocker en quantité les aliments habituellement consommés en grignotage
• en cas de perte de contrôle, préférer les aliments à faible densité calorique, accepter de ne pas se cacher et de prendre le temps de déguster lentement
• Il peut également être nécessaire de proposer au patient de modifier ses comportements d’achat des aliments et sa façon de préparer ses repas :

Conseils pour l'acquisition des aliments

• prévoir les menus pour le nombre de convives
• faire une liste de courses
• faire ses courses sans avoir faim
• éviter d’acheter des aliments consommables sans aucune préparation
• apprendre à lire les étiquettes d’information sur les emballages

Conseils pour la préparation des aliments

• cuisiner si possible soi-même ou indiquer clairement les consignes à la personne qui cuisine
• proposer la même alimentation pour toute la famille (seules les quantités vont varier)
• limiter l’utilisation de matière grasse pour la cuisson (utiliser une cuillère pour doser)
• cuisiner des quantités adaptées : limiter la taille des plats, s’il y a des restes, proposer de les accommoder pour le repas suivant

Il est également primordial de faire comprendre au patient que ces changements de comportement doivent être prolongés sur le long terme.

Le régime à très bas niveau calorique (< 1000 Kcal/jour) n’est pas indiqué sauf cas exceptionnels et sort du cadre de cet article :

• ses indications sont exceptionnelles : complications somatiques urgentes de l’obésité : insuffisance cardiaque, apnées du sommeil
• il expose à des effets secondaires : rebond pondéral, retentissement psychologique.

L’augmentation de l’activité physique

Après l’alimentation, l’activité physique constitue le second élément clé de la prise en charge de l’obésité :

• favorise la perte de poids et préserve la masse maigre
• aide à limiter la reprise de poids
• contribue à améliorer la pression artérielle, les lipides sanguins et la glycorégulation et augmente l’oxydation des lipides
• participe à la diminution de risques de diabète, de maladie cardiovasculaire
• aurait un effet préférentiel sur le tissu adipeux abdominal et viscéral.

De plus, on observe généralement un effet bénéfique sur le plan psychologique.

L’activité physique est définie comme tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entrainant une augmentation de la dépense d’énergie au-dessus de la dépense de repos. ¹ L’activité physique englobe ainsi les loisirs, les déplacements, les activités professionnelles, les tâches ménagères, les activités ludiques, les sports ou les exercices planifiés, dans le contexte quotidien familial ou communautaire. ¹

Le médecin doit présenter l’activité physique quotidienne comme un élément indispensable dans la vie du patient, au même titre que le sommeil ou l’hygiène corporelle. ¹

Le type d’activité physique doit être expliqué et négocié avec le patient en fonction de ses possibilités et de sa motivation. Les patients obèses doivent être encouragés à effectuer au moins 2h30 (150 minutes) par semaine d’activité physique d’intensité modérée. Cette dernière pouvant être fractionnée en une ou plusieurs sessions d’au moins 10 minutes. ¹

• Activité physique d’intensité faible (45 minutes) : marche lente (4 km/h), laver les vitres ou la voiture, faire la poussière, entretien mécanique, pétanque, billard, bowling, voile, golf, volley-ball, tennis de table...
• Activité physique d’intensité modérée (30 minutes) : marche rapide (6 km/h), jardinage léger, ramassage de feuilles, danse de salon, vélo ou natation, aqua gym, ski alpin...
• Activité physique d’intensité élevée (20 minutes) : marche en côte, randonnée en moyenne montagne, bêcher, déménager, jogging (10 km/h), saut à la corde, football, sport de combat, squash...

L’évaluation du risque cardio-vasculaire global du patient devra bien entendu être réalisée avant la reprise d’une activité physique quelle qu’elle soit. En fonction de son intensité et de ses comorbidités, elle peut justifier un avis cardiologique. ¹

La dimension psychologique

C’est un aspect important de l’obésité. Elle intervient à deux niveaux.

• Diagnostique : le rôle des déterminants psychologiques et sociaux dans le développement de l’obésité est reconnu. Les troubles du comportement alimentaires (craving, boulimie ou anorexie) peuvent être importants et avoir favorisé la prise de poids ou gêné la stabilisation pondérale. Il est important de les identifier et que le patient prenne conscience de leur importance.
• Thérapeutique : quand elles existent, les difficultés psychologiques doivent être traitées au même titre que les désordres somatiques, sous peine d’échec global du traitement.

La prise en compte des déterminants psycho-sociaux fait partie intégrante de la prise en charge des désordres du comportement alimentaire. Il n’existe pas de profil type de l’obésité. Les principaux déterminants ou déclencheurs psychologiques peuvent être :

• les situations conflictuelles
• les épisodes dépressifs, l’anxiété
• les troubles du comportement alimentaire : compulsions, boulimie
• les perturbations de l’image du corps

L’approche psychologique peut être réalisée par le médecin généraliste et complétée si nécessaire par une consultation spécialisée. ¹

Toutes les approches favorisant la relation médecin-patient et l’aptitude au changement peuvent être prises en compte, mais les techniques comportementales ou cognitivo-comportementales ont fait la preuve de leur efficacité. ¹

Un suivi régulier et sur le long-terme

L’obésité est une maladie chronique. La stabilisation du poids est primordiale. La prévention des complications dépend avant tout du maintien de la perte de poids.

Un suivi continu, sur le long terme est donc nécessaire pour :

• prévenir une reprise de poids
• surveiller les conséquences de l’excès de poids et traiter les comorbidités

La fréquence des consultations doit être adaptée afin de parvenir à la perte pondérale visée et de la maintenir. Un suivi régulier avec des consultations rapprochées pendant les premiers mois de traitement sont conseillés. Elles peuvent être ensuite moins fréquentes.

À retenir sur la prise en charge de l’obésité

Il n’existe ni régime miracle, ni régime standard.

Pour être efficace et sans danger, un régime restrictif doit :

• être prescrit dans le cadre d’une prise en charge globale
• tenir compte de la dépense énergétique de l’individu
• tenir compte des habitudes alimentaires individuelles
• maintenir la diversité alimentaire et la convivialité
• être équilibré
• être modérément restrictif, jamais inférieur à 1 200 kilocalories/j, en ambulatoire
• être mis en place au moyen de techniques pédagogiques : rôle des diététicien(ne)s
• Un régime doit être positif

Vos projets de soins doivent comporter des aliments qu’il faut surtout consommer et ceux qu´il faut réduire en quantité et en qualité.

Responsabilisez votre patient :

• apprenez-lui à évaluer la composition et la densité calorique des aliments
• expliquez-lui votre prescription diététique
• expliquez-lui l’utilisation des tables d’équivalence et du carnet alimentaire

Aidez votre patient à identifier ses troubles du comportement alimentaire

• décrivez-les
• identifiez-les déterminants psychologiques
• conseillez-lui l’utilisation du carnet alimentaire
• insistez sur le rôle néfaste des prises alimentaires en dehors des repas
• dans les cas difficiles, proposez une thérapie cognitivo-comportementale

Rédigez votre régime de façon claire et didactique

• apport journalier moyen en nutriments
• aliments conseillés
• quantités autorisées
• fréquence de consommation par semaine
• modes de cuisson, assaisonnements
• équivalences
• supplémentations nécessaires (vitamines, potassium).

Personnalisez vos conseils

• Insistez sur la nécessité de suivre scrupuleusement vos conseils.
• Donnez des exemples de répartition des aliments autorisés au cours de la journée.

Suivi

La prescription diététique impose une surveillance et un suivi au long cours. Ce suivi régulier et prolongé contribue à la prévention des rechutes.

Pour en savoir plus

Nestlé Nutrition Institute et la rubrique Weight Loss & Obesity
Kit INPES : utiliser le disque d'indice de masse corporelle en pratique clinique. 

Sources

HAS. Recommandations de bonne pratique. Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours. Recommandations pour la pratique clinique. Argumentaire. Septembre 2011.

Date de mise à jour : 08/06/2023