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Patrick Tounian, chef de service de nutrition pédiatrique à l’hôpital Trousseau a fait le point sur les recommandations nutritionnelles à suivre pour alimenter correctement les enfants de 0 à 17 ans lors d’une conférence du Fonds français alimentation et santé le 8 février 2022. Il a notamment souligné les divergences entre les recommandations de la Société française de pédiatrie et celles du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP).

Ne pas tarder à introduire les aliments allergisants

De 0 à 4 mois, l’allaitement doit toujours être privilégié mais la mère ne doit pas être culpabilisée si elle ne le souhaite pas. Entre 4 et 6 mois, la diversiﬁcation doit être débutée en introduisant le plus tôt possible les aliments à fort potentiel allergisant (arachide, œufs cuit puis cru, poisson, fruits à coque, blé) pour justement réduire le risque ultérieur d’allergie. La consommation précoce d’arachide ou d’œuf prévient la survenue d’une allergie à ces aliments.
Pendant cette diversiﬁcation, l’enfant doit conserver au moins 3 biberons de lait infantile ou bien 3 tétées par jour jusqu’à 12 mois pour assurer la totalité des besoins en fer et en acides gras essentiels. Cependant, les enfants exclusivement ou majoritairement allaités doivent être systématiquement supplémentés en fer car le lait maternel n’en contient pas.

Un besoin important en graisse

Entre 6 et 12 mois, les graisses sont nécessaires à l’enfant, elles doivent représenter au moins 40 % de leurs apports énergétiques totaux. Seul l’ajout systématique de graisses dans tous les repas salés faits-maison mais aussi dans les petits pots, permet d’atteindre cet objectif (Beurre, margarine, huile crème).

Les huiles les plus équilibrées en omega-3 sont recommandées (colza, soja, noix). L’huile d’olive n’est pas assez équilibrée en acides gras pour l’enfant. Les lipides sont indispensables au développement neurocognitif du nourrisson.
Autres règles importantes à suivre : Proscrire la viande hachée mal cuite et les laits et fromages non pasteurisés avant l’âge de 5 ans pour prévenir le risque de syndrome hémolytique et urémique. Si cette maladie est peu fréquente, elle est en revanche très grave.
En dehors des aliments allergisants, il n’y a aucune raison d’introduire les autres aliments uns par uns.
Respecter l’évolution des textures aﬁn de prévenir le refus ultérieur des morceaux : lisse (mixée) de 4 à 8 mois, moulinée (moins lisse, grumeleux) de 8 à 10 mois, introduction des morceaux de taille et de dureté progressivement croissantes à partir de 10 mois.

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Des points de divergence avec les recommandations du HCSP

Il existe quelques points de divergence entre les recommandations du Haut conseil de la Santé Publique (HCSP) et celles des sociétés savantes pédiatriques. Patrick Tounian estime qu’il n’est pas nécessaire de limiter les apports en protéines car aucun effet délétère (obésité ultérieure, altération de la fonction rénale) lié à un excès de protéines n’a été objectivement démontré.
Pour lui, il est aussi tout à fait possible d’ajouter raisonnablement du sel et du sucre dans les repas des nourrissons aﬁn d’en améliorer la palatabilité. Il n’a en effet jamais été démontré que cela favorisait l’appétence ultérieure pour les saveurs salées et sucrées. Par ailleurs, la préférence gustative pour le goût sucré n’est pas reliée à une surconsommation énergétique, ni à une tendance au grignotage interprandial ni à un risque d’obésité.
De 1 à 3 ans, la consommation d’au moins un biberon (250 mL) par jour de lait de croissance est recommandée par la Société française de pédiatrie aﬁn d’assurer au mieux les apports en fer. Le Haut conseil de la Santé Publique suggère de proposer du lait de vache aux parents qui ne souhaitent pas acheter de lait de croissance. Cependant, pour atteindre les besoins en fer du nourrisson (0,7 mg/jour), il faudrait que l’enfant consomme 40 litres de lait de vache ou 125 g de produits carnés ou 930 g d’épinards cuits ou 1,4 kg de légumineuses cuites. Au contraire, un biberon de 250 mL de lait de croissance et une portion (30—40 g) de produits carnés permet d’atteindre 0,7 mg de fer par jour. Elle devra être poursuivie jusqu’à ce que l’enfant soit en mesure d’ingérer au moins 100 g/j de produits carnés, donc jusqu’à 3 à 6 ans selon les cas.
De même, il n’existe aujourd’hui aucun moyen de prévention de l’obésité ayant démontré son efﬁcacité chez le nourrisson et le jeune enfant, notamment au cours des 1000 premiers jours. Ni l’allaitement, ni la réduction des apports protéiques et des produits sucrés, ni la limitation de la prise de poids les premières semaines de vie, ni l’écoute des sensations de faim/rassasiement, ni la prise en charge précoce du rebond d’adiposité.

Quatre piliers importants pour les 3 à 17 ans

Concernant l’alimentation des 3 à 17 ans, elle repose sur quatre piliers :

les apports en fer reposent sur la consommation quotidienne de 2 portions de produits carnés comme le recommande la Société française de pédiatrie. Cet apport carné ne peut pas être remplacé par des végétaux riches en fer (céréales non rafﬁnées, légumineuses, épinards) car, en raison de la très faible biodisponibilité du fer qu’ils contiennent, les volumes à ingérer seraient bien trop importants pour être réalisables en pratique. Il faut également rappeler que l’ingestion excessive de viandes rouges ou transformées chez l’enfant et l’adolescent n’entraîne aucun risque à l’âge adulte, ni de cancer, ni d’altération de la fonction rénale. Il n’y a donc aucune justiﬁcation à en limiter la consommation. Le HCSP n’est pas en accord avec ces recommandations et considère qu’il n’est pas nécessaire de consommer de la viande à chaque repas. Or, l’intérêt de la viande porte surtout sur le fer biodisponible et les besoins en fer sont particulièrement élevés chez l’enfant et l’adolescent. Les steaks végétaux ne peuvent pas non plus remplacer les produits carnés pour assurer les besoins en fer. Enﬁn, la consommation de viande rouge chez l’enfant n’est ni cancérogène, ni toxique pour le rein ;
les apports en calcium requièrent l’ingestion de 3—4 produits laitiers par jour, comme le préconisent les recommandations approuvées par les différentes sociétés savantes de pédiatrie concernées. Comme pour le fer (faible biodisponibilité du calcium ou volumes à ingérer irréalisables en pratique), les produits laitiers ne peuvent pas être remplacés par des végétaux riches en calcium contrairement à ce que suggère le HCSP (il faudrait en ingérer entre 700 g et 2 kg/jour). En revanche, les eaux minérales riches en calcium et les boissons végétales enrichies en calcium peuvent constituer une alternative. Une supplémentation en calcium est nécessaire chez les enfants et adolescents consommant moins de 300 mg de calcium par jour ;
les apports en acides gras essentiels et en acide docosahexaénoïque (DHA) sont assurés par, respectivement, les huiles végétales et les produits de la mer. Les huiles de colza, soja et noix sont les mieux équilibrées en oméga 6 et oméga 3, alors que l’huile d’olive l’est beaucoup moins, malgré sa saveur appréciable. La consommation de 1 ou 2 portions de poissons par semaine, dont un gras, permet de couvrir les besoins en DHA ;
les apports en phytonutriments (végétaux) ne sont pas déﬁnissables objectivement. En effet, seuls des régimes totalement dépourvus de végétaux pendant un à plusieurs mois sont susceptibles d’entraîner des carences, notamment en vitamine C ou en folates. La recommandation des 5 fruits et légumes par jour n’a aucune justiﬁcation scientiﬁque en pédiatrie. En pratique, la consommation d’au moins un fruit ou légume par jour semble sufﬁsante pour prévenir les carences éventuelles.

Enfin, on ne parle pas assez de plaisir culinaire chez l’enfant. Lorsque les 4 piliers sont assurés, les enfants peuvent consommer un aliment plaisir à la fin d’un repas.

Les divergences de recommandations entre la Société française de pédiatrie et le HCSP risquent d’entraîner des interrogations et une certaine confusion chez les mères comme les professionnels. Y aurait-il moyen de faire en sorte qu’ils se mettent d’accord ?

Source : Enfants et adolescents de 0 à 17 ans : quelles recommandations nutritionnelles suivre ? Professeur Patrick Tounian. FFAS Web conférence du 8 février 2022. https://youtu.be/JflpHh3i80Y?si=phne-nFOm9YTyNhf

Date de publication 09.06.2022