Prise en charge nutritionnelle du cancer

Sommaire

L’alimentation joue un rôle dans la prévention, mais aussi dans la survenue des cancers. Certains facteurs nutritionnels peuvent augmenter ou diminuer le risque de développer un cancer. L’alimentation est toutefois un facteur sur lequel il est possible d’agir, à deux niveaux : en prévention primaire, pour éviter la survenue du cancer, et lors de la prise en charge, puisque la nutrition peut avoir un impact sur le patient, la maladie et sa guérison. Votre rôle de conseil en tant qu’experts de la nutrition est donc primordial auprès des patients. Grâce à une alimentation adaptée, ils peuvent réduire les risques de cancer et mieux supporter les effets des traitements contre le cancer.

Recommandations nutritionnelles pour la prévention primaire des cancers⁽¹⁾

Différents facteurs nutritionnels ont été identifiés comme des facteurs pouvant augmenter ou diminuer le risque de survenue de certains cancers. Les constatations établies par ces recherches ont amené les autorités à établir des recommandations vis-à-vis de ces facteurs dans le but de renforcer la prévention primaire des cancers.

Eviter les boissons alcoolisées : en matière de prévention des cancers, la consommation d’alcool est déconseillée, quel que soit le type de boisson alcoolisée (vin, bière, spiritueux…). Il convient de ne pas inciter les personnes abstinentes à une consommation d’alcool régulière, même modérée, car toute consommation d’alcool régulière est à risque. En cas de consommation d’alcool, afin de réduire le risque de cancers, il est conseillé de limiter la consommation autant que possible, tant en termes de quantités consommées que de fréquence de consommation. En cas de difficulté, envisager un accompagnement et éventuellement une prise en charge avec un addictologue. Enfin, il est utile de rappeler que les enfants et les femmes enceintes ne doivent pas consommer de boissons alcoolisées.
Consommer des aliments riches en fibres solubles comme les fruits et légumes⁽¹⁾ : au moins 5 / jour (quelle que soit la forme : crus, cuits, frais, en conserve ou surgelés) pour atteindre au minimum 400 g par jour. La couleur des fruits et légumes est représentative de leur composition en antioxydants : ne pas hésiter à varier les couleurs dans l’assiette.
Consommer des aliments riches en fibres insolubles⁽¹⁾ chaque jour: on les trouve dans les légumes secs (haricots, pois chiches, lentilles…) et les céréales complètes (riz, pâtes, semoule, pain…). Ces fibres facilitent le transit intestinal. Elles limitent par conséquent le temps passé par les selles et leurs substances potentiellement cancérogènes dans le côlon.
Ne pas recourir aux compléments alimentaires de manière abusive : leur efficacité n’a pas fait leur preuve si l’alimentation est suffisamment diversifiée et équilibrée.
Prévenir le surpoids et l’obésité : il faut agir à la fois sur la dépense physique quotidienne du patient et sur son alimentation. Vous pouvez par conséquent lui conseiller de pratiquer une activité physique régulière. Les recommandations sont de 30 minutes d’activité physique d’intensité modérée comparable à la marche rapide à raison de 5 jours par semaine. Ou de pratiquer 3 jours par semaine 20 minutes d’activité physique d’intensité élevée comparable au jogging. Les activités sédentaires (ordinateur, télévision…) sont à limiter. Sur le plan alimentaire, encouragez votre patient à consommer peu d’aliments à forte densité énergétique et à privilégier les aliments à faible densité énergétique tels que les fruits et légumes. Le poids du patient pourra être surveillé par une pesée mensuelle. Dans les cas particuliers de sujets présentant un surpoids (IMC > 25 kg/m²), une obésité (IMC > 30 kg/m²) ou une prise de poids rapide et importante à l’âge adulte, un accompagnement et éventuellement une prise en charge sont à envisager.

Nutrition et traitement du cancer : pour prévenir la dénutrition, améliorer la qualité de vie et réduire les complications

Chez une personne atteinte du cancer, la nutrition joue un rôle primordial pour améliorer la qualité de vie du patient.

Prévenir la dénutrition

Il est prouvé que la dénutrition altère la qualité de vie. De plus, elle altère l’image corporelle. Par dénutrition, on entend un apport énergétique par l’alimentation durablement insuffisant pour couvrir les besoins énergétiques et nutritionnels. Les études montrent que 40 % des sujets en traitement pour un cancer souffrent de dénutrition⁽³⁾.

En période préopératoire, il est clair qu’une dénutrition augmente le risque de morbi-mortalité post-opératoire, notamment en ce qui concerne les cancers digestifs. Pour le cancer du sein, il semble qu´une éventuelle dénutrition soit associée à une moins bonne réponse à la chimiothérapie. En cas de greffe de moelle osseuse, il a été observé qu’une perte de poids, supérieure à 5 % du poids corporel idéal, augmentait le risque de décès précoce. En revanche, il est impossible d’affirmer qu’un bon état nutritionnel améliorera le pronostic. En effet, c’est le processus tumoral qui est à l’origine de la dénutrition et non l’inverse ; on voit ainsi des malades retrouver rapidement leur statut nutritionnel après résection complète de la tumeur. La mise en place de mesures nutritionnelles ne doit pas retarder une intervention chirurgicale ou le début d’une chimiothérapie de plus d’une à deux semaines.

Améliorer la qualité de vie

La dénutrition s’accompagne d’une asthénie et d’une fatigabilité musculaire, qui entraîne, elle-même, une limitation fonctionnelle. À son tour, cette perte d’activité va engendrer une asthénie, créant ainsi un véritable cercle vicieux, voire un véritable état de "fatigue".

Réduire les complications

Une alimentation adaptée permet de réduire les complications d’origine infectieuse ou opératoire :

Les complications infectieuses : elles sont d’autant plus fréquentes que les sujets sont dénutris. Bien que les bénéfices cliniques soient difficiles à évaluer précisément, il est démontré qu’une prise en charge nutritionnelle permette d’améliorer la réponse immunitaire des malades.
En chirurgie : la mortalité est augmentée lors de dénutrition sévère, du moins en ce qui concerne la chirurgie lourde. Il a été prouvé que le recours à une alimentation artificielle péri-opératoire permettait de réduire la mortalité post-opératoire.

Limiter les interruptions de traitement

Chimiothérapie : les effets toxiques des antimitotiques influent sur le cours du traitement, par exemple, en rendant impossible le recours à des protocoles plus agressifs. Si les bénéfices d’une supplémentation nutritionnelle, chez les sujets dénutris, sont bien établis (réduction des épisodes infectieux notamment), chez des sujets non dénutris ils restent hypothétiques voire controversés.
Radiothérapie : compte tenu de ses effets délétères sur l’alimentation, il convient de prévoir une assistance diététique ou nutritionnelle dès le début des irradiations. Cette prise en charge précoce permet au patient de suivre le programme de traitement jusqu’à son terme et il a été montré qu’elle permettait de réduire la morbidité de malades subissant une radiothérapie pour cancer de la tête et du cou.

Nutrition pendant le traitement⁽¹⁾⁽⁴⁾

Lors d’un traitement, il s’avère souvent nécessaire d’adapter l’alimentation aux symptômes et effets secondaires observés.
Les effets secondaires ressentis peuvent être responsables de douleurs ou ulcérations et occasionner une gêne pour avaler les aliments. Une altération du goût et de l’odorat (dysgueusies et dysosmies) peut également induire une perte d’appétit. L’alimentation d’un patient sous traitement anticancéreux doit donc être adaptée au type de trouble présenté :

Nausées, dégoûts et vomissements : il est conseillé de manger froid ou à température ambiante, de privilégier des aliments secs glucidiques (pain grillé- gâteaux secs) et d’éviter les aliments gras frits, trop sucrés, trop chauds, trop épicés, à odeur trop forte ou trop assaisonnés. Il convient de même de fractionner les repas : faire 4 ou 5 repas plus petits ou rajouter des collations entre les repas.
Perte du goût : il apparaît souvent au cours des traitements des troubles du goût et de l’odorat et des aversions pour certains goûts. Pour modérer ces inconvénients, il faut éviter les températures extrêmes pour les aliments, adapter l’assaisonnement (donner de la saveur aux aliments en ajoutant du sel avec modération, du sucre, du citron ou des épices, et varier les goûts et aromatisations).
Inflammation des muqueuses de la bouche et de l’œsophage : il est conseillé de consommer des aliments mixés et onctueux (addition de sauces, crèmes, lait, laitages), et des aliments liquides et semi-liquides (compotes, soupes enrichies). Et éviter les aliments durs et les aliments acides ou piquants.
Diarrhée : vous pouvez conseiller à votre patient de fractionner l’apport alimentaire et de boire régulièrement tout au long de la journée. Il convient de même d’éviter les stimulants digestifs : café, thé, chocolat, épices, ainsi que les légumes et fruits crus, laitages et aliments très gras. À l’inverse, il faut privilégier les carottes cuites, le riz, les pâtes, les bananes.
Constipation : pour rétablir un bon transit intestinal, il est nécessaire privilégier les fruits et légumes. Leur forte teneur en fibres va accroitre le volume des selles.

Apports nutritionnels pour prévenir la dénutrition⁽²⁾⁽⁴⁾

La dénutrition n’est pas inéluctable et les professionnels ne doivent pas, devant la gravité de la maladie, considérer que les mesures nutritionnelles ont une place secondaire dans la prise en charge globale du patient. La prise en charge nutritionnelle du patient atteint d’un cancer est au contraire primordiale. En relation étroite avec l’équipe soignante (en particulier, cancérologues, chirurgiens et anesthésistes), le diététicien doit intervenir, aussitôt que possible après le diagnostic de cancer, pour calculer la consommation alimentaire, évaluer le statut nutritionnel et anticiper les risques de dénutrition, liés à la tumeur et aux traitements.

La clé de voute des recommandations nutritionnelles concerne les apports en énergie (apport calorique) et en protéines.

Les recommandations nutritionnelles sont de :

45 kcal/kg/j
1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour

Les apports nutritionnels doivent être complets (protéines, glucides, lipides, minéraux et vitamines), supplémentés en acides gras spécifiques oméga-3, par voie orale et si c’est impossible par nutrition entérale à l’aide d’une sonde naso-gastrique ou de gastrostomie.
Il faut complémenter une alimentation insuffisante avant tout traitement, au cours des traitements et pendant la convalescence ; cela consiste à enrichir les aliments (gruyère, crème fraîche, œuf) dans un premier temps puis de donner des compléments nutritionnels oraux si ce n’est pas suffisamment efficace.

Des conseils en pratique

Fractionner les repas, disposer d’en-cas et de collation de haute densité énergétique, manger ce qui fait envie, adapter les horaires des repas pour écourter le jeûne nocturne
Sauf en cas de prise de poids, consommer autant que possible des aliments caloriques et riches en protéines tels que les viandes, poissons, œufs et produits laitiers, consommer des potages ou purées enrichis sans excès avec de la crème, du beurre des œufs ou du fromage, et des desserts enrichis avec du miel, du sucre ou de la confiture
Prendre des petits-déjeuners plus copieux
Boire suffisamment
Prendre les repas dans une ambiance confortable et détendue, dans une pièce aérée
Soigner la présentation des aliments
Maintenir une activité physique : elle entretient la faim et favorise le maintien de la force musculaire, réduit la sensation de fatigue et améliore la qualité de vie. Elle doit être adaptée à l’état de santé du patient et à son âge.

Prévenir la dénutrition permet souvent d’éviter une nutrition artificielle par la suite, ou tout au moins, de réduire la période où l’on devra recourir à ce mode d’alimentation. Si ces mesures s’avèrent insuffisantes, on a recours aux compléments nutritionnels oraux (CNO), dont il existe une grande variété de saveurs et de textures. Ils appartiennent à la catégorie des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales, sont règlementés et doivent être utilisés sous contrôle médical.

Alimentation entérale ou parentérale ?

La nutrition orale doit être autant que possible favorisée et privilégiée. Toutefois, lorsqu’elle ne suffit pas à maintenir ou restaurer un état nutritionnel satisfaisant, la nutrition artificielle (entérale ou parentérale) peut s’avérer nécessaire. La nutrition artificielle obéit aux normes d’une alimentation équilibrée. Elle comprend en général des protéines (15 %), des glucides (55 %) et des lipides (30 %) (4).
Les deux méthodes sont complémentaires et d’efficacités voisines : le choix entre la nutrition entérale ou parentérale doit prendre en compte :

la localisation de la tumeur.
les conséquences du traitement anticancéreux.
les habitudes des équipes.
les préférences du malade après information complète.
une éventuelle fistule digestive et surtout un iléus intestinal total, contre-indication absolue à la nutrition entérale.

La nutrition entérale est utilisée lorsque le tube digestif fonctionne bien. Elle permet d’éviter la dénutrition, la déshydratation, et de poursuivre le traitement anticancéreux en cours. Les aliments sont alors administrés directement dans l’estomac ou dans l’intestin sous forme liquide à l’aide d’une sonde, la digestion se fait ensuite normalement. Lorsque la nutrition entérale est impossible, la nutrition parentérale est adoptée. Les substances nutritives sont alors administrées à l’aide d’une perfusion dans une veine du bras du patient. Le tube digestif n’est ainsi pas sollicité, et demeure au repos ⁽⁴⁾. Ces deux types de nutrition artificielle sont débutés en milieu hospitalier mais peuvent rapidement se poursuivre si elles doivent durer plusieurs semaines.

L’alimentation entérale est préférable à l’alimentation parentérale, car les nutriments apportés sont digérés normalement et elle présente moins de risque d’infections.

Dans des situations intermédiaires, il est parfaitement possible d’associer les deux méthodes, en variant le niveau des apports respectifs en fonction de la tolérance individuelle.
Le choix des nutriments dépend des besoins de chaque patient.

Voie entérale : diètes polymériques standards.
Voie parentérale : soluté d’acides aminés standards ; les solutés enrichis en acides aminés à chaîne ramifiée n’ont pas montré d’efficacité supérieure.

Nutrition après le traitement

Information du patient et de son entourage

Lors de la sortie de l’hôpital, le diététicien explique la stratégie nutritionnelle au patient et, si possible, à son entourage. Si le patient ne rejoint pas son domicile, les conseils sont transmis par écrit à l’établissement d’accueil. Si le patient rejoint son domicile, l’entourage doit participer à la surveillance et alerter l’équipe médicale en cas de problème.

Le diététicien donne ses conseils par écrit :

Le choix des aliments et leur texture.
La répartition conseillée.
Des recettes.
Une liste de produits conseillés.

Rôle du médecin de ville, de la diététicienne, du service référent

Tous les intervenants médicaux et paramédicaux (médecin de famille, infirmière à domicile, assistante sociale...) doivent recevoir les informations sur l’état nutritionnel du patient et les mesures mises en œuvre.

Ils devront être alertés sur les difficultés susceptibles de survenir et connaître les coordonnées du service référent et du diététicien.

Les compléments diététiques prêts à l’emploi seront prescrits aux patients dont les besoins ne peuvent être assurés par la seule alimentation naturelle. À noter qu’un certain nombre de ces produits sont désormais remboursés par la Sécurité Sociale (sur la base du tarif TIPS) dans le cadre de la cancérologie.

Rôle des structures de maintien à domicile (HAD)

La transmission des informations diététiques, au prestataire de services concerné, doit permettre un meilleur suivi des mesures nutritionnelles, notamment si elles nécessitent un matériel spécifique (nutrition entérale ou parentérale).

La surveillance

La surveillance du sujet atteint d’un cancer doit porter sur plusieurs paramètres :

Le poids : sa mesure et son évolution seront notées à chaque consultation diététique.
Le contrôle des apports protéino-énergétiques : il sera réalisé par l’évaluation des ingesta sur 24 h ou un carnet alimentaire sur 2 ou 3 jours.
Le suivi des mesures nutritionnelles : l’interrogatoire permettra d’adapter les mesures en fonction des difficultés rencontrées par le patient. Il peut même être nécessaire de faire appel au service référent ou à d’autres professionnels que la diététicienne (médecin, infirmière, assistante sociale...) dans certaines situations. Autrement dit, dans les cas d’une douleur, mucite, œsophagite, de troubles digestifs majeurs, d’un amaigrissement rapide, du recours à la pose d’une sonde entérale. Mais aussi en cas de problèmes mécaniques (sondes, plaies...) nécessitant des soins infirmiers, de difficultés socio-économiques. Ou encore, en cas de recours à la nutrition parentérale à domicile pour des soins de cathéter ou de site implanté, avec une surveillance clinique, qui seront assurés au mieux en étant pris en charge par un centre agréé.

À retenir sur la prévention et la prise en charge nutritionnelle des cancers

Prévention primaire des cancers
- consommation d’alcool déconseillée.
- consommer chaque jour au moins 5 fruits et légumes variés.
- prévenir le surpoids et l’obésité par une alimentation équilibrée et la pratique quotidienne d’une activité physique.
Nutrition pendant le traitement du cancer
- prévenir la dénutrition au cours du cancer et son traitement par des mesures nutritionnelles orales pour éviter le passage à une nutrition artificielle (entérale ou parentérale) ou en réduire la période.
- adapter l’alimentation aux troubles observés (nausées, perte de goût, diarrhée, constipation).
Nutrition après le traitement
- informer le patient et son entourage en donnant des conseils diététiques par écrit (choix des aliments, répartition conseillée, recettes...).
- surveillance du poids, des apports protéino-énergétiques et suivi des mesures nutritionnelles

Sources
(1)   https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-07/referentie…
(2)   https://www.cancer-environnement.fr/app/uploads/2022/06/2009_Nutrition-…
(3)   https://www6.inrae.fr/nacre/Zoom-sur/Collectif-de-lutte-contre-la-denut…
(4)   https://www.e-cancer.fr/content/download/63211/568997/file/05_nut_enter…

Pour en savoir plus
•   Nestlé Health Science
•   Nestlé Nutrition Institute, rubrique Nutrition and disease management/Critical, surgery and oncology care
•   PNNS. Nutrition et prévention des cancers : des connaissances scientifiques aux recommandations. Janvier 2009.
•   INRA. Réseau NACRE. Prévenir la dénutrition au cours du cancer et son traitement. Disponible sur le site : http://www.inra.fr/nacre/pendant_le_cancer/prevenir_la_denutrition_au_c…
•   Falewee MN et al. La nutrition dans la prise en charge des cancers ORL. Oncology 2009;11:128-132.
•   Muscaritoli M et al. Prevention and treatment of cancers cachexia: new insight into an old problem. Euro J Cancer 2006;42:31-41.

Autres sources générales
•   Bruera E. Clinical management of anorexia and cachexia in patients with advanced cancer. Oncology, 1992;3:35-42.
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•   Nitenberg G, Raynard B and Antoun S. Physiopathologie de la cachexie cancéreuse. in: Traité de nutrition artificielle de l´adulte, Leverve X., Cosnes J., Erny P. and Hasselmann M.,Eds. Paris: Mariette Guéna, 1998:665-671.
•   Tisdale MJ et al. Catabolic factors in cancer cachexia. In Vivo, 1996;10:131-136.
•   Heymsfield SB et al. Tissue components of weight loss in cancer patients: a new method of study and preliminary observations. Cancer, 1985;55:238-249.
•   Fredrix E W et al. Effect of different tumor types on resting energy expenditure. Cancer Res, 1991 ;51:6138-6141.
•   Bouletreau P et al. La nutrition artificielle périopératoire de l’adulte. SFNEP ed. Paris, 1998 : 693-704.
•   Chamouard C et al. Energy expenditure during allogenic and autologous bone marrow transplantation. Clin Nutr, 1998;17:253-257.
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•   Desports JC et al. Standards, options et recommandations (SOR) pour l’utilisation des médicaments orexigènes en cancérologie. Bull Cancer 2000;87:315-328.