Aperçu sur les pathologies Neurodégénératives

Sommaire

Les maladies neurodégénératives regroupent un ensemble de pathologies affectant le système nerveux. Les deux principales en termes d’incidence sont la maladie d’Alzheimer, qui affecte majoritairement les fonctions cognitives, et la maladie de Parkinson, qui affecte surtout les fonctions motrices. Ces pathologies sont des enjeux de santé publique majeurs. En pleine expansion en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation de la durée de vie des patients associée aux avancées thérapeutiques, elles restent incurables et les patients ont besoin d’assistance dès les premiers stades de la maladie. ^1-6

Maladies neurodégénératives : un problème de santé publique

Les maladies neurodégénératives sont les affections les plus fréquentes du système nerveux. Elles regroupent un ensemble de pathologies d’évolution progressive comme la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, ou encore la sclérose latérale amyotrophique.

Au cours de ces pathologies, un dysfonctionnement biochimique au sein du tissu nerveux conduit à la souffrance puis à la mort sélective de certains groupes de neurones.

Une maladie neurodégénérative est définie lorsque 3 critères sont réunis :

survenue chez l’adulte ;
mort cellulaire lente mais plus rapide qu’au cours du vieillissement normal ;
destruction neuronale sélective d’un nombre restreint de cellules nerveuses.

Avec l’augmentation de l’espérance de vie et le vieillissement de la population, ces pathologies sont de plus en plus fréquentes et deviennent un enjeu de santé publique, d’autant que leur pronostic reste incertain et qu’il n’existe généralement pas de traitement curatif. ¹

À titre d’exemple, la maladie d’Alzheimer et les syndromes apparentés, définis par l’apparition de troubles cognitifs éventuellement associés à des troubles du comportement ou de la personnalité, touchent environ 855 000 personnes en France. On estime à plus de 225 000 le nombre de nouveaux cas chaque année. Ainsi, 1,3 millions de personnes en seraient atteintes dès 2020.

La maladie d’Alzheimer est la cause principale de dépendance lourde du sujet âgé et le motif principal d’entrée en institution. On estime à près de 10 milliards d’euros les dépenses annuelles liées à cette pathologie, dont 55 % resteraient à la charge des familles. ^2,3

Les syndromes parkinsoniens sont, quant à eux, caractérisés par la survenue de tremblements, d’akinésie et de rigidité. Ils sont constitués à 65 % par la maladie de Parkinson. Cette dernière représente la deuxième cause de handicap moteur d’origine neurologique chez le sujet âgé et la seconde maladie neurodégénérative la plus fréquente, après la maladie d'Alzheimer. Sa prévalence est de 2 pour 1 000 dans la population générale et atteint 2 % chez les plus de 65 ans. Il y aurait donc 150 000 à 200 000 patients en France.^4,5

Démences et maladie d’Alzheimer : un diagnostic précoce et une prise en charge au quotidien²

Les syndromes démentiels sont définis par la présence depuis au moins 6 mois de troubles des fonctions cognitives (mémoire, langage, praxie, gnosie, fonctions exécutives, etc.) suffisamment importants pour retentir sur la vie quotidienne.

La maladie d’Alzheimer représente la première étiologie de ces syndromes et constitue au moins deux tiers des cas.

Cette maladie neurodégénérative d’évolution progressive est définie par l’association d’un syndrome démentiel et l’existence de lésions cérébrales spécifiques : plaques amyloïdes, dégénérescence neurofibrillaire et perte neuronale.

Elle débute cependant bien avant le stade démentiel avec l’apparition de troubles cognitifs et éventuellement de troubles du comportement ou de la personnalité. Son évolution se fait sur plusieurs années par le développement d’une dépendance progressive avec retentissement sur les activités de la vie quotidienne et sur l’entourage.

Savoir détecter la maladie dès les premiers symptômes ²

Les désordres cliniques observés au cours de la maladie d’Alzheimer étant très variables d’un sujet à l’autre et l’installation des troubles généralement insidieuse, on considère aujourd’hui que seuls 50 % des patients sont diagnostiqués en France. Or le diagnostic précoce est important car il permet d’informer le patient et son entourage sur la maladie, à un stade suffisamment peu symptomatique pour lui permettre d’être acteur dans l’évolution de sa maladie.

Les troubles des fonctions cognitives sont les premiers signes de la maladie d’Alzheimer. Afin d’assurer une prise en charge précoce de la maladie, une démarche diagnostique doit être proposée, notamment en cas de troubles de la mémoire :

aux personnes se plaignant de ressentir une modification récente de leur cognition ou de leur état psychique ;
aux personnes chez lesquelles l’entourage remarque l’apparition ou l’aggravation de troubles cognitifs ou un changement psychocomportemental non expliqué par une pathologie psychiatrique identifiée ;
aux patients venant consulter ou étant hospitalisés pour un symptôme pouvant accompagner, révéler ou provoquer un déclin cognitif : chute, syndrome confusionnel, accident vasculaire cérébral, etc. ;
à l’entrée et en cours de séjour en structure d'hébergement.

L’évaluation initiale comprendra alors :

un entretien avec le patient et si possible un accompagnant, afin de reconstituer l’histoire de la maladie, rechercher les antécédents médicaux, d’éventuels changements de comportement et un retentissement sur les activités de la vie quotidienne ;
un examen clinique pour évaluer l’état général et cardiovasculaire du patient, son degré de vigilance ainsi que les déficits sensoriels et moteurs pouvant interférer avec le déroulement des tests neuropsychologiques ;
une évaluation fonctionnelle pour apprécier le retentissement des troubles sur les activités de la vie quotidienne du patient. Pour cela, l’échelle simplifiée des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL simplifiée), comportant les 4 items les plus sensibles (utilisation du téléphone, utilisation des transports, prise de médicaments, gestion des finances), pourra être utilisée ;
une évaluation cognitive globale à l’aide du Mini Mental State Examination (MMSE), test permettant d’apprécier le degré de l’atteinte et de repérer les désordres cognitifs impliqués. L’âge, le niveau socioculturel, l’activité professionnelle et sociale, ainsi que l’état affectif et le niveau de vigilance du patient devront être pris en considération dans l’interprétation de son résultat.

Différents examens paracliniques pourront également être recommandés en fonction de l’hypothèse étiologique évoquée à ce stade de la démarche diagnostique :

examens biologiques (dosage de la TSH, hémogramme, CRP, natrémie…) ;
imagerie morphologique (imagerie cérébrale systématique : IRM ou à défaut tomodensitométrie cérébrale).

Suite à cette évaluation, si les fonctions cognitives et les activités de la vie quotidienne ne sont pas atteintes, il peut être proposé au patient une réévaluation 6 à 12 mois plus tard.

En revanche, si l’examen initial est en faveur d’un déclin cognitif, il est recommandé au médecin généraliste de demander l’avis d’un spécialiste et de mettre en œuvre des mesures d’urgence et d’aides au quotidien.

Maladie d’Alzheimer, un diagnostic difficile à établir ^{2, 6}

Il est recommandé, pour poser le diagnostic de la maladie d’Alzheimer, de se baser sur les critères DSM-IV-TR* ou NINCDS-ADRDA**.

Critères diagnostiques de la démence de type Alzheimer, DSM-IV-TR

A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois :

une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement) ;
une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes :

a. aphasie (perturbation du langage)
b. apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes)
c. agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes)
d. perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite).

B. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 sont tous les deux à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.

C. L’évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu.

D. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 ne sont pas dus :

à d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif (par exemple : maladie cérébrovasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale) ;
à des affections générales pouvant entraîner une démence (par exemple : hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH) ;
à des affections induites par une substance.

E. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’un syndrome confusionnel.

F. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’Axe I (par exemple : trouble dépressif majeur, schizophrénie).

Codification fondée sur la présence ou l’absence d’une perturbation cliniquement significative du comportement :

Sans perturbation du comportement : si les troubles cognitifs ne s’accompagnent d’aucune perturbation cliniquement significative du comportement.

Avec perturbation du comportement : si les troubles cognitifs s’accompagnent d’une perturbation cliniquement significative (par exemple : errance, agitation) du comportement.

Préciser le sous-type :

À début précoce : si le début se situe à 65 ans ou avant.

À début tardif : si le début se situe après 65 ans.

Critères diagnostiques de la maladie d’Alzheimer, NINCDS-ADRDA

1. Critères de maladie d’Alzheimer probable :

syndrome démentiel établi sur des bases cliniques et documenté par le Mini-Mental State Examination, le Blessed Dementia Scale ou tout autre test équivalent et confirmé par des preuves neuropsychologiques ;
déficit d’au moins 2 fonctions cognitives ;
altérations progressives de la mémoire et des autres fonctions cognitives ;
absence de trouble de conscience ;
survenue entre 40 et 90 ans, le plus souvent au-delà de 65 ans ;
en l’absence de désordres systémiques ou d’une autre maladie cérébrale pouvant rendre compte par eux-mêmes, des déficits mnésiques et cognitifs progressifs.

2. Ce diagnostic de maladie d’Alzheimer probable est renforcé par :

la détérioration progressive des fonctions telles que le langage (aphasie), les habilités motrices (apraxie) et perceptives (agnosie) ;
la perturbation des activités de la vie quotidienne et la présence de troubles du comportement ;
une histoire familiale de troubles similaires surtout si confirmés histologiquement ;
le résultat aux examens standards suivants :

- normalité du liquide céphalo-rachidien ;

- EEG normal ou siège de perturbations non spécifiques comme la présence d’ondes lentes ;

- présence d’atrophie cérébrale d’aggravation progressive.

3. Autres caractéristiques cliniques compatibles avec le diagnostic de maladie d’Alzheimer probable après exclusion d’autres causes :

période de plateaux au cours de l’évolution ;
présence de symptômes tels que dépression, insomnie, incontinence, idées délirantes, illusions, hallucinations, réactions de catastrophe, désordres sexuels et perte de poids. Des anomalies neurologiques sont possibles surtout aux stades évolués de la maladie, notamment des signes moteurs tels qu’une hypertonie, des myoclonies ou des troubles de la marche ;
crises comitiales aux stades tardifs ;
scanner cérébral normal pour l’âge.

4. Signes rendant le diagnostic de maladie d’Alzheimer probable incertain ou improbable :

début brutal ;
déficit neurologique focal tel que hémiparésie, hypoesthésie, déficit du champ visuel, incoordination motrice à un stade précoce ;
crises convulsives ou troubles de la marche en tout début de maladie.

5. Le diagnostic clinique de la maladie d’Alzheimer possible :

peut être porté sur la base du syndrome démentiel, en l’absence d’autre désordre neurologique, psychiatrique ou systémique susceptible de causer une démence, en présence de variante dans la survenue, la présentation ou le cours de la maladie ;
peut être porté en présence d’une seconde maladie systémique ou cérébrale susceptible de produire un syndrome démentiel mais qui n’est pas considérée comme la cause de cette démence ;
et pourrait être utilisé en recherche clinique quand un déficit cognitif sévère progressif est identifié en l’absence d’autre cause identifiable.

6. Les critères pour le diagnostic de maladie d’Alzheimer certaine sont :

les critères cliniques de la maladie d’Alzheimer probable ;
et la preuve histologique apportée par la biopsie ou l’autopsie.

Ainsi, face à une suspicion de maladie d’Alzheimer, pour aboutir au diagnostic étiologique et définir l’élaboration du plan de soins et d’aides, il est recommandé au médecin spécialiste de s’appuyer sur :

un entretien avec le patient et son accompagnant, et un examen clinique, qui viendront compléter ou préciser les éléments transmis par le médecin généraliste ;
une évaluation fonctionnelle approfondie grâce aux échelles

- IADL (Instrumental Activities of Daily Living), pour les activités instrumentales de la vie quotidienne ;

- ADL (Activities of Daily Living), pour les activités basiques ;

une évaluation psychique et comportementale afin de rechercher une dépression (critères DSM-IV-TR) pouvant accompagner ou inaugurer un syndrome démentiel. L’entretien devra également apprécier le comportement du patient pendant l’examen et en situation de vie quotidienne, en recherchant des troubles affectifs, comportementaux ou d’expression psychiatrique pouvant être observés dans le cadre d’une maladie d’Alzheimer ;
un bilan neuropsychologique évaluant chacune des fonctions cognitives et tout particulièrement la mémoire épisodique, la mémoire sémantique, les fonctions exécutives, l’attention et les fonctions instrumentales ;
éventuellement, des examens paracliniques, pour les cas difficiles ou atypiques.

Quelle prise en charge de la maladie ?²

Une fois la maladie d’Alzheimer diagnostiquée, un dispositif d’annonce doit être mis en place avec le patient dans un premier temps, puis avec son entourage, afin de s’assurer de la bonne compréhension de la maladie et des prochaines étapes de la prise en charge. À cette occasion, il pourra être désigné un aidant, qui sera présent aux côtés du malade au quotidien.

Le patient sera ensuite pris en charge dans le cadre d’un plan de soins et d’aides, qui comprend au minimum :

une prise en charge thérapeutique avec les interventions non médicamenteuses (prise en charge psychologique, psychiatrique, orthophonique, et portant sur la cognition, l’activité motrice et le comportement) et les éventuels traitements médicamenteux ;
une prise en charge coordonnée médico-psychosociale et environnementale du patient et de son entourage ;
une prise en charge des comorbidités et des facteurs de risque ;
une surveillance nutritionnelle ;
une orientation vers les services sociaux (mise en place des aides et des financements) ;
une information sur les associations de malades et de familles de malades et les structures de répit ;
des éventuelles mesures juridiques.

Ce plan de soin et d’aide doit être suivi et réévalué régulièrement.

Syndromes parkinsoniens et maladie de Parkinson ^{4, 5}

Traditionnellement, plusieurs types de syndromes parkinsoniens sont identifiés :

les syndromes parkinsoniens iatrogènes réversibles, par exemple suite à l’utilisation d’un médicament ;
la maladie de Parkinson idiopathique ;
la paralysie supranucléaire progressive ;
les atrophies multisystématisées ;
la dégénérescence cortico-basale ;
la démence à corps de Lewy diffus.

La maladie de Parkinson idiopathique, étiologie la plus fréquente des syndromes parkinsoniens, est une maladie dégénérative de cause inconnue, touchant l’ensemble des systèmes :

dopaminergique (atteinte de la voie nigrostriée à l’origine des symptômes cardinaux répondant au traitement substitutif dopaminergique) ;
cholinergique, noradrénergique et sérotoninergique (responsables de symptômes dopa-résistants et pouvant expliquer la variabilité des symptômes d’un patient à l’autre).

Cette dégénérescence a pour conséquence la mort neuronale par apoptose.

La pathologie serait d’origine multifactorielle combinant des facteurs génétiques (15 % des patients auraient des antécédents familiaux) et environnementaux (toxiques comme les métaux et pesticides, à rechercher systématiquement).

Conduite à tenir devant des troubles moteurs ^{4, 5}

Les syndromes parkinsoniens étant caractérisés par la survenue de tremblements, d’akinésie et de rigidité, il est recommandé, devant ces symptômes moteurs, de rechercher dans un premier temps :

les autres causes de syndromes parkinsoniens (médicaments, toxiques, autres maladies neurologiques) ;
les autres causes de tremblements (tremblements essentiels, substances, troubles métaboliques…).

Un diagnostic de certitude réalisé sur le long cours ^{4, 5}

Le diagnostic initial de la maladie de Parkinson est difficile car les symptômes sont d’apparition insidieuse et d’évolution intermittente (alternance de phases « on » symptomatiques et de phases « off » asymptomatiques). Cependant, il doit être évoqué lorsque la personne présente les symptômes moteurs suivants (initialement unilatéraux mais se généralisant avec l’évolution de la maladie) :

akinésie (difficulté d’initiation du mouvement), bradykinésie (lenteur du mouvement) ou hypokinésie (pauvreté du mouvement), caractérisé par :

- une réduction de l'expression du visage, du balancement des bras ou du clignement des yeux ;

- des difficultés dans les mouvements fins ;

- une marche lente et hésitante ou des difficultés à se retourner dans son lit ;

associés à un des signes suivants :

- rigidité, avec signe de la roue dentée (résistance lors de l'allongement d'un segment de membre) ;

- tremblement de repos, qui :

disparaît lors du mouvement volontaire ;
peut apparaître sur le pouce et l’index, le poignet ou la jambe ;
peut être absent au début de la maladie (jusqu'à 30 % des personnes) ;

- instabilité posturale (plus fréquente chez la personne âgée) ;

- dystonie focalisée de la main ou du pied chez le sujet de moins de 40 ans.

À un stade précoce de la maladie, le diagnostic clinique est peu spécifique. Cette incertitude doit être prise en compte au moment de donner les informations au patient et au moment d’envisager le traitement.

De plus, des symptômes non moteurs peuvent accompagner ou précéder les symptômes moteurs :

apathie ou perte de motivation, dépression, anxiété ;
douleurs pseudo-rhumatismales ou variées ;
hyposmie (diminution de l'odorat) ;
troubles du sommeil paradoxal ;
constipation ;
amaigrissement et asthénie.

Il n’existe aucun examen paraclinique de référence pour constituer le diagnostic. Cependant, le neurologue peut recourir à des examens complémentaires, en particulier afin d’aider au diagnostic différentiel.

Le diagnostic de la maladie de Parkinson est confirmé après plusieurs années :

en l’absence de signes atypiques ;
devant une évolution lente et progressive ;
en cas de réponse à la dopathérapie.

Une fois le diagnostic de maladie de Parkinson posé, il faut évaluer la gravité du syndrome. Pour cela, plusieurs échelles d’évaluation sont à disposition. La Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) est l’outil global le plus utilisé et le mieux validé. Il s’agit d’une échelle multidimensionnelle divisée en 6 sections. L’évaluation doit durer au moins 20 minutes et être réalisée lors des phases on et off.

Unified Parkinson’s Disease Rating Scale ^4,7

I) État mental, comportemental, thymique

1. Affaiblissement intellectuel	1	2	3	4
2. Troubles de la pensée	1	2	3	4
3. Dépression	1	2	3	4
4. Motivation - initiative	1	2	3	4

II) Activités de la vie quotidienne

5. Parole	1	2	3	4
6. Salivation	1	2	3	4
7. Déglutition	1	2	3	4
8. Ecriture	1	2	3	4
9. S’alimenter	1	2	3	4
10. Habillage	1	2	3	4
11. Hygiène	1	2	3	4
12. Se retourner dans le lit	1	2	3	4
13. Chutes non liées au piétinement	1	2	3	4
14. Piétinement	1	2	3	4
15. Marche	1	2	3	4
16. Tremblement	1	2	3	4
17. Douleurs	1	2	3	4

III) Examen moteur

18. Parole	1	2	3	4
19. Expression faciale	1	2	3	4
20. Tremblement de repos	1	2	3	4
21. Tremblement d’action	1	2	3	4
22. Rigidité	1	2	3	4
23. Tapotement des doigts	1	2	3	4
24. Mouvements des mains	1	2	3	4
25. Mouvements alternatifs	1	2	3	4
26. Agilité de la jambe	1	2	3	4
27. Se lever d’une chaise	1	2	3	4
28. Posture	1	2	3	4
29. Stabilité posturale	1	2	3	4
30. Démarche	1	2	3	4
31. Bradykinésie	1	2	3	4

IV) Complications du traitement

A - DYSKINÉSIES

32. Durée	1	2	3	4
33. Incapacité	1	2	3	4
34. Dyskinésies douloureuses	1	2	3	4
35. Dyskinésie matinale précoce	Oui = 1	Non = 2

B – FLUCTUATIONS CLINIQUES

36. Périodes off prédictives	Oui = 1	Non = 2
37. Périodes off non prédictives	Oui = 1	Non = 2
38. Périodes off brutales	Oui = 1	Non = 2
39. Proportion de off	1	2	3	4

C – AUTRES COMPLICATIONS

40. Anorexie, nausées, vomissement	Oui = 1	Non = 2
41. Insomnies, somnolence	Oui = 1	Non = 2
42. Hypotension orthostatique	Oui = 1	Non = 2

V) Stades de Hoehn et Yahr

Stade 0 : pas de signe de la maladie

Stade 1 : maladie unilatérale

Stade 1,5 : maladie unilatérale, plus atteinte axiale

Stade 2 : maladie bilatérale sans trouble de l’équilibre

Stade 2,5 : maladie bilatérale légère avec rétablissement lors du test de la poussée

Stade 3 : maladie bilatérale légère à modérée ; une certaine instabilité posturale ; physiquement autonome

Stade 4 : handicap sévère ; toujours capable de marcher ou se tenir debout sans aide

Stade 5 : malade en chaise roulante ou alité sauf s’il est aidé

VI) Activités de la vie quotidienne - Schwab et England

100 % : totalement indépendant

90 % : indépendant mais plus lent

80 % : indépendant conscient de sa lenteur

70 % : pas tout à fait indépendant (3 à 4 fois plus lent)

60 % : partiellement dépendant

50 % : aidé dans 50 % des activités

40 % : très dépendant

30 % : peu d’activités effectuées seul

20 % : ne fait rien seul – aidé légèrement

10 % : alité – totalement dépendant

0 % : alité – troubles végétatifs

Prise en charge de la maladie ^{4, 5}

Le diagnostic doit ensuite être reconsidéré régulièrement : tous les 6 à 12 mois et plus fréquemment en cas de signes cliniques atypiques (à rechercher systématiquement).

Il n’existe actuellement aucun traitement curatif des syndromes parkinsoniens dégénératifs.

La prise en charge actuelle a pour objectifs de :

corriger les symptômes moteurs et non moteurs ;
atténuer le plus longtemps possible les conséquences des symptômes sur la vie du patient et des accompagnants proches ;
améliorer le vécu de la maladie ;
limiter les effets indésirables du traitement et les complications de la maladie ;
améliorer la qualité de vie ;
maintenir le patient à domicile en toute sécurité.

Cette prise en charge repose sur une collaboration multidisciplinaire incluant de nombreux professionnels de santé : neurologue, médecin généraliste, psychologue, orthophoniste, ergothérapeute…

Selon l’âge et l’avancement de la maladie, il est recommandé de mettre en place une prise en charge médicamenteuse de la pathologie. Le traitement doit être choisi au cas par cas et en concertation avec le patient.

Il est également recommandé de mettre en place un programme d’éducation thérapeutique comprenant l’éducation du patient et de son entourage sur la pathologie. Celui-ci comprendra également des conseils d’hygiène et de qualité de vie, une éducation portant sur le traitement et la gestion de la maladie au quotidien, ainsi que l’évaluation des connaissances du patient et de son entourage en la matière.

Un suivi régulier à long terme est préconisé afin de vérifier la sensibilité au traitement antiparkinsonien et le degré de progression de la maladie.

*DSM-IV-TR : Diagnostic and Stastitical Manual of Mental Disorders, revised text, 4^th edn

** NINCDS-ADRDA : National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association

Pour en savoir plus

Nestlé Health Science France
Nestlé Nutrition Institute et la thématique Elderly, Cognitive Function

Sources

Agid Y. Maladies neurodégénératives : mythes et réalités. Act Pharm Biol Clin 2009;15:17-19.
HAS. Recommandations de bonnes pratiques : Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge. Décembre 2011.
Office Parlementaire d'évaluation des politiques de santé. Rapport sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées. Juillet 2005.
HAS. Guide affection de longue durée-Syndromes parkinsoniens dégénératifs ou secondaires non réversibles. Avril 2007.
HAS. Guide parcours de soins-Maladie de Parkinson. Février 2012.
Soto M et al. Aspects cliniques de la maladie d’Alzheimer. Presse Med 2007;36:1491-9.
Factor SA, Weiner WJ editors. Parkinson’s disease: diagnosis and clinical management. New York: Demos Medical Publishing. 2002.

Date de publication : 10/09/2013